KCB ngoài giờ hành chính có được thanh toán BHYT?

Để xác định xem người tham gia BHYT có được hưởng BHYT khi KCB ngoài giờ hành chính hay không cần căn cứ vào việc cơ sở y tế mà người này đến khám có tổ chức việc KCB BHYT ngoài giờ hay không.

Trường hợp có tổ chức KCB ngoài giờ hành chính

Để thực hiện việc KCB BHYT ngoài giờ hành chính thì nội dung này phải được ghi nhận tại hợp đồng KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).

Khoản 1 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

1. Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Mặt khác, quy định của pháp luật cũng không cấm việc khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính. Do đó, cơ sở KCB và cơ quan BHXH hoàn toàn có quyền thỏa thuận sửa đổi nội dung hợp đồng KCB BHYT để tổ chức KCB BHYT ngoài giờ hành chính căn cứ theo các điều kiện KCB của cơ sở đó.

Đồng thời, điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146 cũng quy định:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

Như vậy, khi đi KCB ngoài giờ hành chính tại các bệnh viện mà có tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người tham gia BHYT vẫn sẽ được Qũy BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tương ứng của đối tượng mà mình tham gia.

Tuy nhiên, không phải bệnh viện nào cũng tổ chức khám ngoài giờ cho người dân. Việc này dựa trên khả năng cung cấp các dịch vụ của bệnh viện để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân.

Do đó trước khi đi khám ở bệnh viện nào, người dân cần chủ động tìm hiểu trước xem bệnh viện đó có tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hay không bằng cách liên hệ trực tiếp đến số tổng đài của bệnh viện/cơ sở y tế hoặc tra cứu thông tin trên trang thông tin điện tử của bệnh viện đó để xác định rằng nơi đó đang áp dụng KCB BHYT ngoài giờ hành chính.

Trường hợp không tổ chức KCB ngoài giờ hành chính

Nếu cơ sở KCB không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người dân vẫn có thể được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT nếu thuộc trường hợp cấp cứu.

Bởi khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014 đã nêu rõ:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

Theo đó, để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, người bệnh được đến khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở y tế nào. Khi đó, người tham gia BHYT dù khám chữa bệnh ngoài giờ vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT.

Đồng thời, theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Như vậy, để được xác định là tình trạng cấp cứu để hưởng BHYT thì phải có xác nhận của y bác sĩ tiếp nhận và ghi rõ vào hồ sơ, bệnh án.

Nguồn: Sưu tầm Internet